TRATAMENTUL DEMENŢELOR



     (protocolul terapeutic este preluat din "Ghidul de diagnostic si tratament al dementelor" emis de catedra de neuropsihiatrie a Facultatii "Carol Davila" Bucuresti)

    Terapia medicamentoasă a simptomelor cognitive

     Boala Alzheimer
     Numai specialiştii cu expertiză diagnostică pot iniţia tratamentul medicamentos – psihiatri, neurologi, psihogeriatri. Tratamentul specific al bolii Alzheimer trebuie iniţiat odată cu diagnosticarea cazului. Acesta se va stabili în funcţie de stadiul evolutiv al bolii:

     a) Boala Alzheimer – forme uşoare (scor MMSE 20-26):
     Inhibitorii de colinesteraze reprezintă medicaţia de primă alegere – unul dintre următorii:
          Donepezil – doză zilnică 5-10 mg
          Rivastigmină – doza zilnică 6-12 mg
          Galantamină – doza zilnică 16-24 mg
     Luand în considerare beneficiile terapeutice şi profilurile de siguranţă, toţi cei trei inhibitori de colinesteraze enumeraţi beneficiază de un grad de recomandare de nivel A pentru tratamentul bolii Alzheimer recent diagnosticate. În stadiile incipiente în care inhibitorul de colinesterază nu este tolerat poate fi recomandată memantina.

     b) Boala Alzheimer – forme moderate (scor MMSE 11-19) – sunt indicaţi inhibitorii de colinesteraze, asociaţi sau nu cu memantină (vezi mai jos) sau, ca alternativă, memantină în monoterapie. Pentru pacienţii care evoluează de la forma uşoară la cea moderat ă (scor MMSE 14-20) se poate adăuga memantina (doză zilnică 10-20 mg) la tratamentul cu inhibitori de acetil colinesterază, mai ales atunci cand boala are o evoluţie rapid progresivă. Memantina poate fi folosită în aceast ă situaţie şi în monoterapie , ca alternativă la terapia de combinaţie. Formele moderate de boală Alzheimer (scor MMSE 10–14) ar trebui tratate cu o combinaţie de inhibitor de acetilcolinesterază ş i memantina (doz ă zilnică 10-20 mg). Tratamentul cu memantină şi respectiv cu memantină şi inhibitor de colinesteraze beneficiază de un grad de recomandare de nivel A pentru formele moderate de boală Alzheimer.

     c) Boala Alzheimer – forme grave (scor MMSE 3-10):
           Memantina reprezint
ă medicaţia de primă alegere (doză zilnică 10-20 mg).
          Donepezilul reprezintă medicaţia de a doua alegere, în caz de intoleranţă sau lipsă de răspuns la memantină.

     Pentru formele grave de boală Alzheimer (scor MMSE 5-10), terapia combinată cu memantină şi inhibitor de colinesteraze este recomandată în cazul în care răspunsul clinic la memantină nu este satisfă c ător. Atat memantina cat şi asocierea de memantină cu donepezil beneficiază de un grad de recomandare de nivel A pentru formele grave de boală Alzheimer. Inhibitorii de colinesteraze se utilizează ca terapie pe termen lung. Se recomandă continuarea tratamentului în stadiile severe de demenţă doar dac ă medicul specialist, în colaborare cu medicul de familie şi cu familia, observă menţinerea unui beneficiu. Cand pacienţii în stadii terminale de demnţă şi-au pierdut funcţ ionalitatea aproape total şi nu mai prezintă nici o imbunptpţire funcţională sau cognitivă în urma tratamentului, medicul specialist poate decide oprirea tratamentului.
     Trebuie evitate intreruperile terapiei; tratamentul pentru demenţă trebuie continuat în timpul unor boli acute sau în timpul unor spitalizări. Dacă este absolut necesară întreruperea tratamentului se recomandă reînceperea lui în cel mai scurt timp. Deşi medicamentele pentru demenţă sunt în general bine toleratede pacienţ ii cu comorbiditate somatic ă, se vor face modificările necesare la pacienţii cu boli hepatice sau renale.
     În caz de apariţie a efectelor adverse sau de lipsă de răspuns la terapie se poate opta pentru înlocuirea unui preparat cu altul din aceeaşi clasă. În cazul scăderii scorului MMSE sub 10, tratamentul cu inhibitor de colinesterază nu trebuie întrerupt.

     d) Boala Alzheimer – alte medicamente antidemenţiale care se pot administra:
     Cerebrolysin – poate fi utilizat în forme uşoare sau medii de boală, în monoterapie dacă medicaţia de primă şi a doua alegere nu poate fi utilizată din cauza efectelor adverse sau în asociere dacă nu se ob ţine un răspuns clinic satisfăcător cu medicaţia de primă sau a doua alegere. Mai multe studii randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au demonstrat eficienţa Cerebrolysinului în boala Alzheimer uşoară ş i moderat ă prin ameliorarea tulburării cognitive şi impresiei clinice globale, după 6 luni de administrare în doză de 10 ml/zi (12-14). Extractul standardizat de Ginkgo biloba (şi nu suplimentele alimentare cu Ginkgo biloba, care conţin ş i componente chimice ce pot determin ă uneori reacţii adverse semnificative sau interacţiuni medicamentoase importante, în special cu anticoagulantele) – poate fi utilizat în formele uşoare de boală, dacă s-au încercat diferiţi inhibitori de colinesterază f ără răspuns clinic satisfăcător, ca medicaţie de a doua alegere şi în formele medii de boală , ca medica ţie de a treia alegere. Studii clinice randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au arătat că extractul standardizat de Ginkgo biloba este eficient în ameliorarea simptomelor cognitive în boala Alzheimer uşoară şi moderată (16, 17). În plus, există un studiu clinic de amploare în desfăş urare care urm ăreşte eficacitatea acestui tratament în prevenţia apariţiei demenţei la persoane cu tulburări de memorie.

     Tratamentul factorilor de risc – se recomandă tratamentul factorilor de risc vasculari la pacienţii cu boală Alzheimer sau cu boală Alzheimer asociată cu boală cerebro-vasculară (antiagregant, antihipertensive, statine,etc.). Pacienţ ii diagnostica ţi recent trebuie evaluaţi după 2 luni pentru a se determină tolerabilitatea şi apoi monitorizaţi la cel puţin 6 luni. Evaluă rile ulterioare sunt necesare pentru a monitoriza efectele cogntive, func ţionale şi comportamentale (incluzand stabilizarea sau încetinirea evoluţiei), eventualele efecte adverse sau comorbidităţi soamtice, psihice, neurologice.

     Demenţele vasculare
     a) Se recomandă tratamentul de prevenţie secundară a accidentelor vasculare cerebrale de toate tipurile, pentru a limita deteriorarea cognitivă în continuare a acestor pacienţi (antiagregante, statine, antihipertensive,etc.).
     b) Inhibitorii de colinesteraze. Pentru pacienţii cu demenţe vasculare pot fi folosiţi donepezilul (5-10 mg doză zilnică), rivastigmina (6-12 mg doză zilnică) sau galantamina (16-24 mg doză zilnic ă). Aceştia vor fi asociaţi tratamentului de prevenţie secundară. Donepezilul beneficiază de cele mai multe studii, cu un grad de recomandare de nivel B pentru demenţa vasculară u şoară sau moderată (3).
     c) Pentru boala Alzheimer asociată cu boală cerebrovasculară se recomandă folosirea galantaminei (16-24 mg doză zilnică), conform unui studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat . Va fi asociată tratamentului de prevenţ ie secundar ă.
     d) Memantina (10-20 mg doză zilnică) se recomandă ca medicaţie de a doua alegere în demenţele vasculare, asociată tratamentului de prevenţie secundară . Dou ă studii randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au demonstrat că memantina ameliorează tulburarea cognitivă şi tulburarea de comportament a pacienţilor cu demenţă vasculară (20, 21).
     e) Extractul standardizat de Ginkgo biloba (
şi nu suplimentele alimentare cu Ginkgo biloba, care conţin şi componente chimice ce pot determina uneori reacţii adverse semnificative sau interacţiuni medicamentoase importante, în special cu anticoagulantele) poate fi recomandat în asociere cu terapia de prevenţie secundară, ca medicaţ ie de a treia alegere, atunci cand inhibitorii de colinesteraze şi memantina nu au fost eficace sau au generat efecte adverse .

     Alfa-sinucleinopatiile (demenţa cu corpi Lewy şi demenţa asociată bolii Parkinson)
     a) Rivastigmina (doză zilnică de 6-12 mg) este medicaţia de primă alegere.
Rivastigmina beneficiază de grad de recomandare de nivel A pentru demenţa din alfa-sinucleinopatii.
     b) Donepezilul (doză zilnică de 5-10 mg) poate fi recomandat ca medicaţie de a doua alegere, atunci cand rivastigmina nu este eficace sau produce efecte adverse. Donepezilul beneficiază de un grad de recomandare de nivel B pentru demenţa asociată bolii Parkinson.

     Demenţa fronto-temporală
     a) Inhibitorii de colinesteraze nu şi-au dovedit eficienţa în demenţa fronto-temporală (grad de recomandare de nivel C pentru ineficacitate).
     b) Antidepresivele, în special inhibitorii de recaptare a serotoninei, pot fi recomandaţi în demenţa fronto-temporală, deşi nu sunt suficiente studii care să stabilească un grad de recomandare.

     Demenţe de alte etiologii
     În funcţie de etiologie, se recomandă terapie specifică (spre exemplu compensarea funcţiei tiroidiene în hipotiroidii, administrarea de vitamină B12 în deficitul de vitamină B12, tratament chelator de cupru în boala Wilson, tratament antibiotic în sifilis, etc.).


     Terapia medicamentoasă a simptomelor non-cognitive
     Evaluarea simptomatologiei non-cognitive, respectiv a simtomelor psihiatrice şi comportamentale (BPSD- Behavioral and Psychological Symtpms of Dementia) din demenţe ca şi monitorizarea tratamentelor cu medicaţie psihotropă ar trebui să se facă de către personal specializat în domeniul psihiatriei sau psiho-geriatriei.
Tratamentul medicamentos al tulburărilor non-cognitive se recomandă numai în situaţiile în care abordările non-farmacologice nu sunt posibile sau nu au fost eficiente.
     Pentru persoanele cu demenţă Alzheimer în orice etapă evolutivă: uşoară, moderată sau severă care prezintă simptomatologie non-cognitivă ş i comportamental ă intensă sau cu un potenţial de periculozitate crescut o recomandare importantă este aceea de administrare a unui inhibitor de acetilcolinesterază, mai ales dacă abordările non-farmacologice nu au fost posibile sau au fost ineficiente.
     Alegerea medicaţiei psihotrope, mai ales a celei antipsihotice trebuie făcută în urma unei analize individuale, cu consultarea familiei sau a ingrijitorilor privind posibilele beneficii sau riscuri ale tratamentului.
     Tratamentul trebuie să fie limitat, revizuit regulat, îndreptat asupra unor simptome ţintă care trebue identificate, determinate sub raport cantitativ, iar schimbările acestora trebuie evaluate la intervale regulate.
          a) Pentru agitaţia pacienţilor cu demenţă, se recomandă ca medicaţie de primă alegere trazodona. Ca medicaţie de a doua alegere pentru agitaţ ie, în cazul în care cea de prim ă alegere nu e eficientă sau generează reacţii adverse, se pot folosi antiepilepticele ca valproatul sau carbamazepina. Ele pot fi folosite ca monoterapie sau în asociaţie cu un antipsihotic atipic.
Benzodiazepinele recomandate sunt lorazepam sau oxazepam. De evitat Diazepamul, mai ales dacă este folosit în mod cronic, putand produce dezinhibiţie sau stări confuzionale, cu accentuarea stării de agitaţie. El se poate totuşi folosi în stările de agitaţ ie acut ă. Buspirona este un agent anxiolitic nebenzodiazepinic care poate fi eficient mai ales în stările de agitaţie cu anxietate. Propranololul poate fi util la unii pacienţi cu comportament agresiv. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei pot de asemenea ameliora agitaţia.
          b) În cazul simptomelor psihotice (de exemplu halucinaţii, idei delirante, etc) se recomandă administrarea de antipsihotice, începand cu doză mică, care se creşte treptat la nevoie. Sunt recomandate antipsihoticele atipice, şi numai ocazional cele convenţionale:
               - Risperidona (doză zilnică 0,5-2 mg) este medicaţia de primă alegere.
               - Quetiapină, ziprasidon, zyprexa şi clozapină pot fi recomandate ca medicaţie de a doua alegere, în anumite cazuri, luandu-se în considerare posibilele efecte adverse specifice fiecărui preparat.
               - Haloperidolul poate fi recomandat ca medicaţie de a doua alegere, în cazul în care neurolepticele atipice nu au fost eficiente sau nu sunt disponibile. În acest caz se vor monitoriza posibilele complicaţii ale tratamentului (cardiovasculare, sindroame parkinsoniene, etc.). Ocazional feneomenele psihotice pot fi ameliorate de inhibitori aselectivi ai recaptării serotoninei (SSRI). Comportamentul violent ar trebui controlat fără prescrierea unor doze mari sau a unor combinaţii de medicamente. Se recomandă utilizarea celei mai mici doze care se dovedeş te eficient ă.
               - În cazul simptomelor psihotice asociate sinucleinopatiilor se pot recomanda clozapină sau quetiapină, luandu-se în considerare posibilele efecte adverse specifice fiecărui preparat. Clozapina beneficiază de un grad de recomandare de nivel B pentru această situaţie iar quetiapina de nivel C. Nu sunt recomandate neurolepticele clasice deoarece ele pot provoca reacţii adverse speciale, cu accentuarea intensităţ ii fenomenelor halucinatorii şi agravarea tulburărilor de tip extrapiramidal.
     Antiphihoticele, chiar şi cele atipice, trebuie administrate cu grijă, intrucat pot determina efecte adverse semnificative (nivel de evidenţă A). Pentru Pacienţii cu demenţă cu corpi Lewy care prezintă simptomatologie non-cognitivă importantă , cu tulbur ări comportamentale severe, se recomandă un inhibitor de acetilcolinesterază.
     De asemenea pacienţii cu demenţă vasculară, în orice etapă evolutivă, care prezintă tulburări psihiatrice ş i comportamentale beneficiaz ă de tratament cu un inhibitor de acetilcolinesterază.
               c) Pacienţii cu demenţă care asociază şi depresie se recomandă să fie trataţi cu inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei. Ca medicaţ ie de a doua alegere pot fi folosite antidepresive cu caracer dual (venlafaxina, mirtazapina sau trazodona). Sunt de evitat antidepresivele triciclice datorit ă efectelor anticolinergice. Existenţa hiperintensităţilor subcorticale sau a imaginilor lacunare se corelează cu un răspuns terapeutic slab la antidepresive ca şi posibilitatea apariţiei confuziei.
               d) Apatia, de tratat numai atunci cand este deosebit de severă. Problematică de tratat
cu psihostimulante. Unele antidepresive tip SSRI (fluoxetină) pot avea efecte activatoare; de asemenea inhibitorii de acetilcolinesterază pot ameliora apatia.
               e) Insomnia pacienţilor cu demenţă poate fi rezolvată cu medicaţie antidepresivă sedativă, şi în primul rand trazodonă , ca şi cu hipnotice sedative nonbenzodiazepinice zolpidem sau zapoplon. Acestea trebuie asociate măsurilor de igienă a somnului cu scopul reducerii dozelor şi a folosirii pe timp limitat a medicaţiei.
               f) Comportament sexual agresiv, de obicei la bărbaţi se pot recomanda agenţi estrogenici (medroxiprogesteron)


     Terapia nemedicamentoasă
     În combinaţie cu terapia medicamentoasă specifică, persoanele suferinde de demenţă ar trebui să beneficieze de servicii medicale integrate, care să le asigure: 
     îngrijirea primară, îngrijirea la domiciliu, servicii speciale de zi, îngrijre specializată în cămin spital, îngrijrie intermediară şi de recuperare, îngrijre în cadrul spitalelor generale, servicii specializate de sănătate mintală , incluzand echipe comunitare de evalaure a s ănătăţii mintale, servicii de evaluare a memoriei, terapii psihologice şi de îngrijrie la domiciliu.
     Persoanelor cu demenţă - forme uşoară şi medie, li se recomandă programe structurate de stimulare cognitivă, asigurate de personal medical şi social cu pregă tire şi calificare corespunzătoare.
     Persoanele cu demenţă care prezintă simptomatologie psihiatrică şi comportamentală, ar trebui să fie evaluate, printr-o analiză comporamentală şi funcţională condusă de profesionişti cu abilităţi specifice, pentru a se identifica factorii care ar fi putut genera, agrava sau ameliora tulburările de comportament. Dintre aceş tia de re ţinut ar fi evaluarea unei dureri, care adesea determină schimbări neaşteptate comportamentale.
     Pacienţilor care prezintă şi agitaţie, indiferent de tipul sau severitatea dementei ar trebui să li se ofere accesul la interventii specifice în concordantă cu preferinţele, abilităţ ile şi deprinderile personale, cu istoria lor de viaţă. Aceste abordări includ: terapia memoriei (amintiri), exerciţii psihomotorii, stimularea multisenzorială, alte forme de terapie socială, ocupaţională , prin muzic ă, dans.
Pentru persoanele cu demenţă care au depresie şi/sau anxietate, terapia cognitivcomporamentală cu implicarea activă a îngrijitorilor poate fi eficientă.
     În formele medii şi grave, pacienţii cu demenţă au nevoie de supraveghere şi îngrijire permanentă din partea familiei sau a unui îngirjitor specializat (drept la însoţitor).
     În fazele evolutive severe, pacienţii cu demenţă se recomandă a fi spitalizaţi în instituţii medicale specilizate pentru îngijirea terminală a pacienţilor cu demenţă , pe durat ă nelimitată, din cauza totalei dependenţe fizice şi psihice şi a multiplelor complicaţii medicale care survin în această etapă final ă a bolii.

aaaaaaaaaaaaiii