Medicatie antidepresiva




     Medicatie preluata din Ghidul de psihofarmacologie al catedrei de psihiatrie Romania 2010
     Principalele clase de medicamente antidepresive
     Antidepresive din prima generatie
– triciclice si tetraciclice (imipramina, clomipramina, amitriptilina, doxepina, nortriptilina, maprotilina, mianserina).

     Efecte psihofarmacologice – inhibitori ai recaptarii presinaptice pentru 5-HT si NA, capacitate de blocare puternica a receptorilor postsinaptici 5-HT (amine tertiare) si a receptorilor NA (amine secundare).

     Efecte adverse: 
          - efecte anticolinergice (retentie urinara, constipatie, cresterea tensiunii intraoculare, producerea si accentuarea deficitului cognitiv);
          - efecte antihistaminergice (sedare, crestere in greutate);
          - efecte secundare blocadei receptorilor noradrenergici (sedare, hipotensiune ortostatica);
          - efecte cardiotoxice (prelungirea intervalului Q-T, bloc atrio-ventricular, saturarea membranei cu elevarea segmentului ST, aritmii, moarte subita);
          - efecte neurotoxice (stari confuzionale, delirium, miscari dezordonate, convulsii);
          - efecte secundare speciale, riscul decesului la over-dose, avand un index terapeutic extrem de scazut, riscul virajului hipomaniacal sau maniacal.

Contraindicatii:
          - tulburari cardiace, infarct miocardic recent, antecedente cu EKG modificat si/sau tulburari de ritm cardiac;
          - glaucom;
          - adenom de prostata;
          - antecedente care sugereaza bipolaritatea;
          - Antecedente de comportament suicidar, indicele toxic al medicatiei din prima generatie fiind foarte apropiat de indicele terapeutic.

      Datorita non-specificitatii psihofarmacologice a efectelor secundare si a riscurilor de administrare, aceste medicamente antidepresive se recomanda a fi utilizate numai la persoane tinere, perfect sanatoase, care sa dispuna anterior instituirii tratamentului de o evaluare cardiologica (clinic si EKG), neurologica (clinic si EEG), hematologica, oftalmologica si urologica. Dupa instituirea tratamentului, pacientii necesita reevaluari la interval de 3-6 luni.



                                                         
                                                  Proprietati psihofarmacologice in vitro pentru antidepresivele conventionale

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 

 


 

 


     Antidepresive din a doua generatie

          1 Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei - SSRI
(fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram).

     Efecte psihofarmacologice
          - Dispun de proprietati relativ selective pentru inhibarea recaptarii la nivel presinaptic pentru sertotonina.
     Efecte secundare:
          - digestive (greata, voma) datorate activarii serotoninergice a receptorilor 5-HT 3 presinaptici;
          - agitatie psihomotorie si cresterea semnificativa a anxietatii in depresiile non-serotoninice;
          - akatisie, parkinsonism;
          - sedare, ameteli (10-20 %), disfunctie sexuala la barbati si femei;
          - sindrom de discontinuitate;
          - sindrom serotoninergic;
          - fenomene extrapiramidale la persoanele cu vulnerabilitate;
          - convulsii.

     Contraindicatii:
          - depresiile non-serotoninice;
          - antecedente convulsivante;
          - parkinsonism.

          2. Inhibitorii de recaptare a noradrenalinei – NRI (reboxetina)

     Actiune psihofarmacologica
          - proprietati relativ selective pentru inhibarea recaptarii la nivel presinaptic pentru noradrenalina.

     Efecte secundare:
          - activarea NA poate determina cresterea anxietatii si insomnie.

     Contraindicatii:
          - depresiile non-adrenergice;
          - anxietate marcata.

          3. Inhibitori ai recaptarii noradrenalinei si dopaminei – NDRI (bupropionul)
 
     Actiune psihofarmacologica
          - proprietati relativ selective pentru inhibarea recaptarii la nivel presinaptic pentru NA si DA in doze terapeutice, aducand un beneficiu in depresia dopamino-dependenta (10-12% din totalul depresiilor).

     Efecte secundare:
          - potenteaza riscul proconvulsivant;
          - rare tulburari digestive;
          - insomnie.

     Contraindicatii:
          - pacientii cu antecedente de hipertensiune arteriala, convulsii si comportament suicidar.

          4. Inhibitori ai recaptarii serotoninei, noradrenalinei – NSRI (venlafaxina, duloxetina, minalcipran)

     Actiune psihofarmacologica
          - dispun de proprietati relativ selective pentru inhibarea recaptarii la nivel presinaptic pentru 5-HT, NA in functie de doza (venlafaxina).
     Nota: Venlafaxina in doze mari (peste 225 mg) influenteaza nivelul de dopamina fiind din acest punct de vedere un model de flexibilitate terapeutica. In plus, toate antidepresivele din aceasta categorie par a avea cea mai rapida actiune in tulburarile depresive severe.
          - Duloxetina si minalcipranul influenteaza semnificativ fibromialgia.

     Efecte secundare:
          - cresterea tensiunii arteriale;
          - interferenta cu citocromul P-450;
          - rare tulburari digestive.

     Contraindicatii:
          - pacientii cu antecedente de hipertensiune arteriala ce necesita stricta monitorizare;
          - pacienti cu algii persistente in care suferinta organica de risc nu a fost precizata.

          5.Antidepresive NaSSA (mirtazapina, trazodona)

     Actiune psihofarmacologica
     mecanism dual, inhibitor presinaptic de recaptare a serotoninei si actiune postsinaptica asupra receptorilor 5-HT 2 si 5-HT 3 , cu efecte digestive minime, ameliorand disfunctia sexuala.

     Efecte secundare:
     risc de viraj hipomaniacal si maniacal.
     Nota: Trazodona dispune de efecte asemanatoare mirtazapinei, fiind antidepresivul din noua generatie cu modelul psihofarmacologic cel mai apropiat de antidepresivele triciclice, dar este lipsit in totalitate de efecte anticolinergice. In plus, amelioreaza calitatea somnului si imbunatateste semnificativ EEG de somn. Efectele sale digestive ii limiteaza utilizarea la pacientii cu sensibilitate gastro-intestinala.

          6. Antidepresive cu actiune modulatoare serotoninergica (tianeptina) si serotoninergica/melatoninica (agomelatina)

     Tianeptina
este un antidepresiv de tip serotoninergic cu mecanism special, realizand o ranforsare globala a transmisiei 5-HT. Ca si calitati speciale, este singurul antidepresiv ce nu prezinta interferente cu citocromul P-450, putand fi utilizata in asociere cu alte clase de medicamente in situatia depresiilor ce insotesc tulburari somatice. Are actiune neuroplastica, majoritatea studiilor confirmand ameliorarea semnificativa a volumului hipocampal.
     Agomelatina este un agonist melatoninergic (receptorii MT1 si MT2) si un antagonist al receptorilor 5HT2C. Studiile de afinitate indica faptul ca agomelatina nu are niciun efect asupra recaptarii de monoamine si nici o afinitate fata de receptorii alfa si beta adrenergici, histaminergici, colinergici, dopaminergici si ai benzodiazepinelor. Agomelatina intensifica eliberarea dopaminei si noradrenalinei in cortexul frontal si nu influenteaza concentratiile extracelulare de serotonina. Agomelatina este metabolizata in principal de catre citocromul P450 1A2 (CYP1A2) (90%) si de catre CYP2C9/19 (10%).

     Contraindicatii:
   
Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipienti; insuficienta hepatica (ciroza sau boala hepatica activa); utilizarea concomitenta a inhibitorilor puternici de CYP1A2

     Efecte adverse:
     cefalee, ameteli, greata, diaree, dureri la nivelul abdomenului superior, hiperhidroza, fatigabilitate, anxietate
     Nota: Au fost semnalate cresteri >3 ori limita superioara a valorilor normale ale ALAT si/sau ASAT 


          Clasificarea psihofarmacologica a antidepresivelor

          1. Antidepresive cu actiune predominant presinaptica (unimodale):
               a) actiune asupra unui singur neurotransmitator (single target):
                    - SSRI: fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram;
                    - NRI: reboxetina.
               b) actiune multipla (multiple target):
                    - SNRI: venlafaxina, duloxetina, minalcipran
                    - NDRI: bupropion

          2. Antidepresive cu actiune pre- si postsinaptica (duale) noradrenergica si serotoninergica:
               a) triciclice:
                    - imipramina;
                    - clomipramina;
                    - trimipramina;
                    - nortriptilina;
                    - amitriptilina;
                    - doxepina.
               b) tetraciclice:
                   - mianserina;
                   - maprotilina.

          3. Antidepresive cu structura ciclica „atipica" (non-triciclice, non-tetraciclice, non-IMAO):
                    - buspirona;
                    - trazodona;
                    - tianeptina;
                    - agomelatina.

          4. Antidepresive NaSSA
                    -
mirtazapina.
      Nota: prescurtarile utilizate in clasificarea antidepresivelor, ce reprezinta „acronimul" actiunii farmacologie sunt utilizate si la prezentarea algoritmului terapeutic

 

                                              

                                                  Actiunea psihofarmacologica selectiva a antidepresivelor din a doua generatie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

                                                           ++++ - inalta; +++ - moderata; ++ - slaba; + - foarte slaba; 0 - nula



     Indicatiile utilizarii medicamentelor antidepresive

     Analiza semiologica a depresiei si a modificarii simptomatologiei depresive de catre medicatia antidepresiva a permis precizarea impactului terapeutic al acesteia, asupra continutului si formelor clinice de depresie:
          - dispozitia sau timia depresiva, exprimata prin tristete vitala, durere morala, autoacuzare, comportament suicidar, proiectie negativa a viitorului, ruminatii morbide cu idei recurente de moarte. Este vorba despre actiunea timoanaleptica, antidepresivele fiind capabile de a creste tonusul dispozitional si chiar de a realiza virajul spre euforie sau manie;
          - inhibitia psihomotorie, cuprinzand dezinteresul pentru efectuarea oricaror activitati. Este vorba despre actiunea dezinhibitorie sau stimulanta, psihotonica;
          - anxietatea, asupra careia actioneaza antidepresivele cu efect anxiolitic sau sedativ.

     In functie de semiologia depresiei:
          - depresia astenica, raspunzand la antidepresive psihotone, predominent noradrenergice sau duale (mirtazapina, venlafaxina);
          - depresia inhibata (akinetica), asociind disfunctie cognitiva, are drept cauza disfunctia noradrenergica sau dopaminergica, sensibila la antidepresive noradrenergice si dopaminergice;
          - depresia anxioasa, cu risc suicidar crescut, deseori corelata cu deficitul serotoninergic, ce beneficiaza de tratament cu antidepresive serotoninice;
          - depresia ostila, asociata cu factori de comorbiditate (adictie, agresivitate, impulsivitate, suicid violent), datorata unui deficit 5-HT.

     Antidepresivele sunt utile in forme particulare de depresie:
          - depresia mascata si echivalentele somatice depresive;
          - depresia copilului, unde administrarea antidepresivelor trebuie facuta cu prudenta si controlul atent al efectelor secundare;
          - tulburarea depresiva si anxioasa a varstnicului;
          - depresia alcoolicului, in care se recomanda folosirea cu precadere a noilor antidepresive (fluoxetina, Prozac), cu rezultate promitatoare si mai ales a tianeptinei (Coaxil, Stablon), singurul antidepresiv ce nu interfereaza cu citocromul P 450;

     Actiunea terapeutica a antidepresivelor depaseste, insa, vastul cadru al depresiilor:
          - este de semnalat in primul rand eficienta lor in tulburarile anxioase si, in particular, in cazul atacului de panica, cu bune rezultate in 70-90 % dintre cazuri in cursul unui tratament de 6-8 saptamani, in doze mai mici decat cele prescrise in tratamentul depresiei pure. Rezultatele sunt mai putin convingatoare in ceea ce priveste anxietatea de anticipare si conduitele de evitare obsesivo-compulsive;
          - efectele dezinhibitorii sunt utile in tratamentul schizofreniei cu simptome negative si al sindromului postneuroleptic, in tulburarea obsesivo-compulsiva si dezvoltarile hipocondriace, eficacitatea lor fiind insa inferioara utilizarii antipsihoticelor atipice in schizofrenia cu fenomene negative;
          - efectul sedativ reduce tensiunea anxioasa si actioneaza asupra tulburarilor somnului;
          - actiunea la nivel central este implicata in tratamentul sindroamelor neurologice de tipul narcolepsiei, maladiei Parkinson, cefaleei si migrenei, sindroamelor dureroase de origine centrala, indicatie preponderenta pentru aminele tertiare, SSRI, antidepresivele „duale", tianeptina. Un rol deosebit il ocupa depresia post stroke;
          - in domeniul patologiei psihosomatice antidepresivele si-au dovedit actiunea benefica in boli digestive, enurezis, ejaculare precoce, sindroamele dureroase de natura canceroasa;
          - anumite antidepresive de tipul viloxazinei si minaprinei exercita un efect dezinhibitor asupra activitatii sexuale;
          - depresiile secundare, mai ales cele asociate cu comorbiditate somatica;
          - sindromul de stres posttraumatic.

Nivel presinaptic
Inhibi
ţia recaptării

Nivel postsinaptic
Afinitate pentru receptori

 

NA

5-HT

DA

Alpha1

Alpha 2

H 1

MUSC

5HT2

D2

Amitriptilina

+

++

0

+++

+

++++

++++

+++

0

Clomipramina

+

+++

0

++

0

+

++

++

0

Doxepin

++

+

0

++

0

+++

++

+++

0

Imipramina

+

+

0

++

0

+

++

++

0

Maprotilina

++

0

0

+

0

++

+

+

0

Mianserina

++

++

0

+

+

+

+

+++

0

Nortriptilina

++

+

0

+

0

+

++

+

0


 

Serotonina 5-HT

Noradrenalina NA

Dopamina DA

Bupropion

0 / +

+

++

Fluoxetina

++++

0

0 / +

Fluvoxamina

++++

0

0 / +

Mirtazapina

+++

++

0

Paroxetina

++++

0

0 / +

Reboxetina

0

++++

0

Sertralina

++++

0

0 / +

Trazodona

++

0

0

Venlafaxina

++++

+++

0 / +


aaaaaaaaaaaaiii