Tulburartea afectiv bipolară (TAB)

    

    TAB este o afecţiune recurentă, cu evoluţie episodică, de lungă durată. În ceea ce priveşte modul de debut şi evoluţie  putem vorbi de o etiopatogenie multifactorială. În boala afectivă bipolară, cea mai implicată ipoteză fiind cea genetică şi cea neurobiologică.

    Ipoteza genetică implică o serie de modificări la nivelul unor enzime şi/sau cromozomi astfel:

    Aceste enzime devin markeri potenţiali ai anticipării tulburării bipolare:

     • COMT (Catechol-O-methyltrasferase) – în funcţie de variaţiile sale genetice, reglează mecanismul dopaminei şi noradrenalinei (Li, 1997; Kirov, 1998). În tulburarea bipolară s-a evidenţiat la nivelul cromozomului 22q-11-13 zona ce controlează genetic COMT (Kelsoe, 2001; Berrttini, 2000);

     • Triptofan-hidroxilaza – TPH (Bellivier, 1998) – controlează sinteza serotoninică.

    Aceşti markeri enzimatici pledează pentru predominanţa disfuncţionalităţilor existente la nivelul polului presinaptic, în tulburarea bipolară, determinând amplificarea şi distorsiunea semnalului DA, NA şi 5-HT. Studiile de linkage au relevat implicarea cromozomului 18 având drept ţintă nivelul locusului 18q-21-23 (Ewald, 1997), responsabil de nivelul transporterilor serotoninici (Furlong, 1998). Mors – 1997, a evidenţiat faptul că alterările cromozomului 18 pot fi implicate atât în tulburarea bipolară, cât şi în schizofrenie, corelate cu anomalii ale receptorilor dopaminici D1, D2, D3. Cromozomul 11 pare a fi implicat în reglarea activităţii tirozin-hidroxilazei, în timp ce cromozomul 5 ar determina repartizarea receptorilor D1, D2, D3, D4, 5-HT1A, alfa2-NA, receptorii glicocorticoizi, precum şi controlul asupra enzimei dopamin-beta-hidroxilază (Debruyn, 1993; Mirow, 1994).

       Ipoteza neurobiologică implică modificarea cantitativă a unora dintre neurotransmiţătorii cerebrali,  cei implicaţi sunt:

Activitate crescută

Activitate scazută

dopamină

noradrenalină

glutamat

acetilcolină

serotonină

GABA

    Elementele definitorii ar consta în:

     - Tulburări majore cu caracter endogen pe plan afectiv-instinctual;

     - Modificări ale ritmului psihomotor;

     - Evoluţie ciclică cu perioade de remisiune interciclice;

     - Debut sub vârsta de 40 de ani;

     - Ciclicitatea episoadelor maniacale sau depresive;

     - Prezenţa bolii în antecedentele personale sau heredocolaterale şi predispoziţia constituţională

    Aspecte clinico-evolutive ale tulburării afective bipolare:

    Cunoscută înaintea introducerii taxonomiilor moderne ca psihoză maniaco-depresivă, tulburarea bipolară constă în succesiunea episoadelor depresive cu episoadele maniacale. Toţi pacienţii care prezintă clinic un episod maniacal, hipomaniacal, mixt (ca şi cei care asociază la episodul de tip maniacal, hipomaniacal, mixt, unul depresiv) sunt consideraţi bipolari

    Criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv major conform DSM IV:

    A. Cinci sau mai multe dintre urmatoarele simptome au fost prezente în cursul aceleiaşi perioade de 2 săptămâni, şi reprezintă o modificare de la nivelul anterior de funcţionare; cel puţin unul dintre simptome este, fie (1) dispoziţie depresivă, fie (2) pierderea interesului sau a plăcerii:

     1) dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi. Nota: la copii şi adolescenti, dispoziţia poate fi iritabilă; 

     2) diminuarea marcată a interesului sau a plăcerii pentru toate sau aproape toate activităţile, cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi;

     3) pierdere semnificativă în greutate, deşi nu ţine dietă, ori luare în greutate ori scădere sau creştere a apetitului aproape în fiecare zi;

     4) insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;

     5) agitaţie sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi;

     6) fatigabilitate sau lipsa de energie aproape în fiecare zi;

     7) sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată;

     8) diminuarea capacităţii de a gandi sau de a se concentra ori indecizie aproape în fiecare zi;

     9) gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie suicidară recurentă fără un plan anume, ori o tentativă de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului.

    B. Siptomele nu satisfac criteriile pentru un episode mixt.

    C. Simtomele cauzează o detresă semnificativă în domeniul socio-profesional şi familial.

    D. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ori ale unei condiţii generale medicale.

    E.  Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu.

    Criteriile de diagnostic pentru Episodul Maniacal conform DSM IV

    A. O perioadă distinctă de dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă anormală şi persistentă, durand cel putin o săptămână (sau orice durată dacă este necesară spitalizarea).

    B. În timpul perioadei de perturbare a dispoziţiei, trei (sau mai multe) dintre următoarele simptome au persistat (patru, dacă dispoziţia este numai iritabilă) şi au fost prezente într-un grad semnificativ:

     1) stima de sine exagerată sau grandoare;

     2) scăderea necesităţii de somn (de ex: se simte refăcut după numai trei ore de somn);

     3) mai locvace decât în mod uzal sau se simte presat să vorbească continuu;

     4) fuga de idei sau experienţa subiectivă că gândurile sunt accelerate;

     5) distractibilitate (adică, atenţia este atrasă prea usor de stimuli externi fără importanţă sau irelevanţi);

     6) creşterea activităţii orientate spre un scop sau agitaţie psihomotorie;

     7) implicare excesivă în activităţi placate care au un înalt potential de consecinţe nedorite.

    C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt

    D. perturbarea de dispoziţie este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcţionarea profesională sau în activităţile sociale uzuale ori în relaţiile cu alţii, ori să necesite spitalizare pentru a preveni vătămarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice.

    E) Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe, ori ale unei alte condiţii medicale generale.

    Criteriile de diagnostic pentru Episodul Mixt conform DSM IV

    Sunt satisfăcute criteriile, atât pentru episodul maniacal, cât şi pentru episodul depresiv major, aproape în fiecare zi, în cursul unei perioade de cel putin o săptămână.

    Perturbarea afectivă este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcţionarea profesională sau în activităţile sociale uzuale ori în relaţiile cu alţii, sau pentru a necesita spitalizarea, ori exista elemente psihotice.

    Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante ori ale unei conditii medicale generale.

    Criteriile de diagnostic pentru Episodul Hipomaniacal conform DSM-IV

    A. O perioadă distinctă de dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă persistent, durând cel putin 4 zile şi care este net diferită de dispoziţia non-depresivă uzuală

    B. În cursul perioadei de perturbare afectivă, au persistat trei (sau mai multe) dintre următoarele simptome (4 dacă dispoziţia este numai iritabilă) şi au fost prezente într-un grad semnifiactiv:

      1) stima de sine exagerată sau grandoare;

     2) scaderea necesităţii de somn;

     3) mai locvace decât în mod uzual sau presiunea de a vorbi continuu;

     4) fuga de idei sau experienţa subiectivă că gandurile sunt accelerate;

     5) distractibilitate;

     6) creşterea activităţii orientate spre un scop sau agitaţie psihomotorie;

     7) implicare excesivă în activităţi placate care au un înalt potenţial de consecinţe indezirabile;

    C. Episodul este asociat cu o modificare fără echivoc în activitate care nu este caracteristică persoanei atunci când nu prezintă simptome.

    D. Perturbarea dispoziţiei şi modificarea în funcţionare sunt observabile de către alţii.

    E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcţionarea socială sau profesională, ori pentru a necesita spitalizare, şi nu există elemente psihotice.

    F. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ori unei condiţii medicale generale.

    Tulburarea bipolară se împarte în : Tulburarea Bipolară I, Tulburarea bipolară II, Ciclotimia şi Tulburarea bipolară fara altă specificatie.

Tulburarea Bipolara I

    A. Generalităţi

    Elementul esenţial al tulburării bipolare I îl constituie evoluţia clinică, aceasta fiind caracterizată prin apariţia unuia sau mai multor episoade maniacale ori episoade mixte. Adesea indivizii au avut, de asemenea unul sau mai multe episoade depresive majore.

    Vorbim de o tulburare bipolară recurentă dacă apare o schimbare în polaritatea episodului, ori un interval între episoade cu o durată de cel puţin 2 luni fără simptome maniacale. O schimbare de polaritate este definită ca o evoluţie clinică în care un episod depresiv major evoluează într-un episod maniacal sau într-un episode mixt ori în care un episod maniacal  sau un episode mixt evoluează într-un episod depresiv major. Din contră, un episod hipomaniacal care evoluează într-un episod maniacal sau într-un episod mixt, ori un episod maniacal care evoluează într-un episod mixt este considerat a fi doar un singur episod.

    În funcţie de statusul  clinic curent al episodului, descriem un episod usor, moderat, sever cu elemente psihotice, cu elemente catatonice, cu debut postpartum.     

    B. Elemente şi tulburări asociate

    Suicidul complet survine la 10-15% dintre indivizii cu tulburare bipolară I. Ideaţia suicidară şi tentativele de suicid este foarte probabil să apară cand individual este într-o stare depresivă sau mixtă.

    Indivizii cu debut precoce al tulburării, este foarte posibil sî aibî un istoric de probleme curente cu uzul de alcool sau de alte substanţe. Alte tulburări mentale asociate include anorexia nervoasă, bulimia nervoasă, ADHD, panica şi fobia socială.

    C. Evoluţie- Etatea medie la debut este de 20 ani, atât pentru bărbaţi cât şi pentru femei . Tulburarea bipolară I este o tulburare recurentă     - mai mult de 90% dintre indivizii care au un singur episod maniacal vor ajunge sa aibă şi alte episoade în viitor.

    Aproximativ 5-15% dintre indivizii cu tulburare bipolară I au numeroase (4 sau mai multe) episoade afective care survin în cursul unui an. Dacă este prezent acest pattern, el este notat prin specificatia ”cu ciclare rapidă”, care este asociat cu un prognostic mai sever.

    Cand un individ are episoade maniacale cu elemente psihotice, este foarte posibil ca şi episoadele maniacale ulterioare să aibă elemente psihotice.

    D. Diagnostic diferenţial:

      1.Tulburări afective datorate unei condiţii medicale generale;

     2.Tulburarea afectivă indusă de o substanţă - un drog, un medicament ori expunerea la un agent toxic;

     3.Tulburarea depresivă majoră şi tulburarea distimică - prin istoricul pe viaţă al cel puţin un episod maniacal sau mixt;

     4.Tulburarea bipolară II- prin prezenţa unuia sau mai multor episoade maniacale sau mixte;

     5.Tulburarea ciclotimică- există numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un epiosod maniacal şi perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major;

     6.Tulburarile psihotice (schizoafectivă,schizophreniă, tulburarea delirantă)  - perioade de simptome psihotice survenind în absenţa unor simptome afective proeminente.

Tulburarea bipolara II

    A. Generalităţi

    Elementul esenţial al tulburării bipolar II îl constituie evoluţia clinică caracterizată prin apariţia unuia sau a mai multor episoade depresive majore, acompaniate de cel puţin un episod hipomaniacal.

    Dacă actualmente sunt satisfăcute criteriile complete pentru un episod depresiv major, următorii specificanţi pot fi utilizaţi pentru a descrie statusul clinic curent al episodului şi pentru a descrie elementele episodului curent: usor, moderat, sever fara elemente psihotice; sever cu elemente psihotice, cronic, cu elemente catatonice, cu elemente melancolice, cu elemente atipice, cu debut postpartum.

    B. Elemente şi tulburări asociate: suicidul complet este un risc important, survenind la 10-15% dintre persoanele cu tulburare bipolară II.

    Tulburările mentale asociate includ: abuzul sau dependenţa de o substanţă, anorexia nervoasă, bulimia nervoasă, ADHD, fobia socială, tulburarea de personalitate de tip borderline.

    C. Evoluţie

    Aproximativ 60-70%  dintre episoadele hipomaniacale din tulburarea bipolară II survin imediat înainte  sau după un episod depresiv major.

    Deşi majoritatea indivizilor cu tulburare bipolară II revin complet la nivelul anterior de funcţionare intre episoade, aproximativ 15% continuă să prezinte labilitate afectivă şi dificultăţi interpersonale şi profesionale.

    D. Diagnostic diferenţial:

     1. Tulburări afective datorate unei condiţii medicale generale;

     2. Tulburarea afectivă indusă de o substanăţă;

     3. Tulburarea depresivă majoră;

     4. Tulburarea bipolară I şi tulburarea ciclotimică;

     5. Tulburări psihotice.

Tulburarea ciclotimică

    Elementul esential al tulburării ciclotimice îl constituie o perturbare afectivă fluctuantă, cronică, implicand numeroase perioade de simptome hipomaniacale şi numeroase perioade de simptome depresive.

    Simptomele hipomaniacale sunt insuficiente ca număr, severitate ,persuasivitate sau durată pentru a satisface criteriile complete pentru un episod maniacal, iar simptomele depresive sunt de asemenea, insuficiente ca număr, severitate pentru un episod depresiv major.

    În cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii şi adolescenţi), nici un interval fără simptome nu durează mai mult de 2 luni.

 

Tulburarea bipolară fără altă specificaţie

    1. Alternarea foarte rapidă (în decurs de cateva zile) între simptomele maniacale şi simptomele depresive care satisfac criteriile de prag pentru simptom, dar nu satisfac criteriile de durată minimă pentru un episod maniacal ori pentru un episod depresiv major.

    2. Episoade hipomaniacale recurente, fără simptome depresive intercurente.

    3. Un episod maniacal sau mixt suprapus peste tulburarea delirantă, schizofrenia reziduală ori tulburarea psihotică fără altă specificaţie.

 

    Tratamentul Tulburării afective bipolare:

     - Timostabilizatoare (timoreglatoare);

     - Medicaţie antipsihotică;

     - Medicaţie antidepresivă.