Depresia

    

    Definiţie:
    Depresia este o boală invalidantă cu implicare multisistemică
.

    Simptomatologie:
    
Simptomele tipice ale tulburării depresive sunt:
     - dispoziţie deprimată pentru cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, neinfluenţată de circumstanţe, prezentă continuu cel puţin în ultimele doua săptămâni.
     - pierderea interesului sau a plăcerii în activităţi care în mod normal erau plăcute.
     - astenie, fatigabilitate.

    Simptome adiţionale întâlnite frecvent în tulburarea depresivă sunt:
     - pierderea încrederii în sine;
     - sentimente de vinovăţie, de culpabilitate, de autoreproş;
     - gânduri recurente de moarte sau sinucidere sau orice comportament de tip suicidar;
     - diminuarea capacităţii de concentrare (indecizie, şovaială);
     - modificarea activităţii psihomotorii în sensul agitaţiei sau inhibiţiei psihomotorii
     - tulburări de somn, de exemplu insomnie, hipersomnie, somn superficial, neodihnitor;
     - modificări ale apetitului în sensul scăderii sau creşterii poftei de mâncare, cu modificări corespunzătoare de greutate (cel putin 5% faţă de greutatea din luna precedentă).

    Alte simptome întâlnite în tulburarea depresivă sunt:
     - constipaţia care este o consecinţă a sedentarismului, inhibiţiei psihomotorii sau este un efect secundar al antidepresivelor;
     - cefalee accentuată matinal sau în urma unor situaţii stresante;
     - dureri osteoarticulare, mai ales la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul coloanei dorso-lombare;
     - modificări de instinct sexual cu scăderea marcată a libidoului.

    Simptomele somatice ale sindromului depresiv sunt: pierderea interesului sau a plăcerii în activităţi în mod normal plăcute; lipsa reacţiei emoţionale la circumstanţe şi evenimente externe plăcute; trezirea matinală cu 2 ore mai devreme decât de obicei; agravarea matinală; dovezi evidente şi obiective de lentoare sau agitaţie psihomotorie; scăderea marcată a apetitului, pierdere în greutate (frecvent definite ca 5% din greutatea corporală sau mai mult, în ultima lună), scăderea marcată a libidoului. De obicei, acest sindrom somatic este luat în considerare dacă sunt prezente cel putin 4 simptome de acest tip.

    Sindromul somatic conform ICD-10
     - pierderea interesului sau a plăcerii în activităţi în mod normal plăcute;
     - lipsa reacţiei emoţionale la circumstanţe şi evenimente externe plăcute;
     - trezirea matinală (cu 2 ore mai devreme decât de obicei);
     - exacerbare matinală;
     - dovezi evidente şi obiective de lentoare sau agitaţie psihomotorie;
     - scăderea marcată a apetitului;
     - pierderi în greutate (frecvent definite ca 5% din greutatea corporală sau mai mult, în ultima lună);
     - scăderea marcată a libidoului.
    Simptomele considerate "somatice" pot fi numite şi "melancolice", "vitale", "biologice" sau "endogenomorfe". Acest sindrom somatic poate fi înregistrat şi codificat (utilizând cel de-al 5 lea caracter) de cei care doresc să o faca, însă totodată poate fi ignorat în stabilirea diagnosticului.

    Dispoziţia într-un episod depresiv sever este descrisă de către persoana respectivă ca fiind o dispoziţie deprimată, tristă, disperată sau ca "fără chef". Uneori este descrisă ca dispoziţie iritabilă sau anxioasă. În episoadele deosebit de severe această dispoziţie depresivă capată conotaţii somatice, fiind descrisă ca dureroasă, mai severă decât cea mai intensă durere fizică. Dispoziţia deprimată din cadrul unui episod depresiv este relatată ca fiind diferită calitativ de tristeţe sau de doliu. Există cazuri în care dispoziţia depresivă este negată, dar poate fi evidenţiată prin interviu. Unii pacienţi au un prag scăzut pentru plâns, alţii în schimb prezintă o scădere a reactivitaţii emoţionale iar alţii pun accentul mai curând pe acuzele somatice (cefalee, dureri epigastrice, dureri precordiale care nu au substrat organic) decât pe descrierea sentimentelor de tristeţe.

    Pierderea interesului sau plăcerii şi anhedonia sunt aproape întotdeauna prezente, chiar şi în absenţa dispoziţiei depresive. Subiecţii relatează restrângerea sferei de interese, se simt mai puţin interesaţi de hobby-uri, nu mai simt nici o plăcere pentru activităţile care anterior îmbolnăvirii erau considerate relaxante, distractive. Pacienţii îşi pierd interesul atât pentru ambianţă cât şi pentru propria persoană, inclusiv igiena, ţinuta fiind în consecinţă neîngrijită. Pacienţii depresivi sunt indiferenţi faţă de orice, chiar şi faţă de activitatea sexuală, îşi pierd interesul erotic, ceea ce duce la mari disfuncţionalităţi şi în final la conflicte maritale. În cazuri extrem de severe, pacienţii îşi pierd sentimentele faţă de partener, faţă de copii, aşa numita anestezie psihică dureroasă. Bolnavul se plânge că nu se mai poate bucura, înduioşa, întrista, că nu-şi mai poate manifesta sentimentele faţă de persoane apropiate, pacientul suferind, chiar de o manierî dureroasî, deoarece nu mai poate rezona afectiv. Acestei stări de paralizie emoţională i se pot asocia depersonalizarea, derealizarea.

    Fatigabilitatea, energia scăzută, extenuarea, scăderea randamentului, dificultăţi în iniţierea unor acţiuni, sunt simptome relatate de către pacientul depresiv cu toate că activitaţile pe care le efectuează nu necesită multă energie. În episoadele depresive severe, chiar şi sarcinile zilnice, cum ar fi spălatul, îmbrăcatul dimineaţa sau mâncatul sunt epuizante şi par a necesita un efort considerabil. În formele severe pacientul descrie un sentiment de greutate în membre, ca şi cum ar fi de plumb sau ca şi cum s-ar deplasa prin apă.

    Apetitul este de obicei redus, majoritatea subiecţilor afirmă că se străduiesc să mănânce sau, în formele severe aceştia descriu mâncarea ca fiind fără gust. În formele de depresie atipică apetitul este uneori crescut; pacienţii pot dori compulsiv anumite alimente cum sunt dulciurile sau alţi hidraţi de carbon. Când modificările de apetit sunt severe poate fi observată fie o pierdere a greutăţii, fie o creştere a acesteia. Hiperfagia, alături de bradikinezie pot duce la obezitate şi sindrom metabolic. Ambele tipuri de modificare a greutătii pot avea impact asupra imaginii şi stimei de sine.

    Ritmul somn-veghe este perturbat: cea mai comună tulburare de somn fiind insomnia. Depresivii au de regulă insomnie mediană (se trezesc în cursul nopţii şi apoi au dificultăţi în a readormii) sau insomnie terminală, (se trezesc cu câteva ore mai devreme decât este ora obişnuită şi nu mai pot readorm). Atunci când este prezentă şi anxietatea, poate să apară insomnia iniţială, de adormire, (pacientul adoarme la un interval de o jumatate de oră, o oră după ce se aşează în pat). În formele de depresie atipică, indivizii pot prezenta hipersomnie nocturnă sau diurnă.

    Modificările psihomotorii includ agitaţia sau lentoarea. Agitaţia este rar întâlnită în depresie şi se manifestă prin incapacitatea de a sta liniştit, mersul de colo-colo, frântul mâinilor, frecarea tegumentelor, a hainelor sau a altor obiecte, tricotilomanie. O stare de agitaţie extrema numită raptus melancolic poate să apară brusc, la pacienţii aparent liniştiţi. Lentoarea este considerată unul dintre simptomele principale ale depresiei, manifestându-se în vorbire, în gândire sau în mişcarile corpului. Astfel este prezentă bradilalia, bradipsihia şi bradikinezia. Lentoarea psihomotorie poate ajunge la intensitate extremă în cazul episoadelor depresive severe, manifestându-se prin stupor sau catatonie (în cazul episoadelor depresive cu elemente catatone). În acest caz pacientul este incapabil să îndeplinească până şi necesităţile primare. Lentoarea psihomotorie poate fi evaluată cu precizie de către o scală dezvoltată de Daniel Widlocher şi colaboratorii săi, scală numită Salpetricre Retardation Scale.

    Sentimentul de inutilitate sau de culpă include aprecieri negative asupra propriei valori care nu corespund realităţii sau ruminaţii în legatură cu erori minore din trecut. Sentimentul de inutilitate sau de culpă poate fi de intensitate delirantă (când un individ este convins că este răspunzător de "nenorocirile" lumii). Pacientul poate prezenta hiperprosexie pentru evenimentele negative ale vieţii cu hipoprosexie pentru evenimentele pozitive, alimentându-şi astfel ideile prevalente negative.

    Ideile suicidare. Gândurile de moarte se referă atât la ideile prevalente de inutilitate, când pacientul nu-şi mai găseşte rostul, gasind moartea o soluţie posibilă şi o alternativă rezonabilă (fără planuri specifice sau intenţionale), cât şi la planurile suicidare bine construite (modalitate, loc, timp) cu pregătirea activă a suicidului. În depresiile de intensitate severă, chiar dacă gândurile de suicid sunt permanente, adesea pacientul nu dispune de energia necesară pentru a le duce la bun sfârşit. Perioada cu risc maxim de suicid este perioada iniţială a terapiei antidepresive: energia ameliorându-se mai rapid comparativ cu dispoziţia depresivă şi ideile prevalente de inutilitate, pacientul este capabil să ducă la bun sfârşit planul sau suicidar.

    Mulţi subiecţi acuză deteriorarea capacităţii de a gândi, de a se concentra sau de a lua decizii. Secundar scăderii capacităţii de concentrare a atenţiei apare hipomnezia, drept urmare cei care desfăşoară activităţi intelectuale sunt adesea incapabili să realizeze performanţele anterioare. La elevi, scăderea notelor poate demonstra concentrarea redusă a atenţiei. La vârstnicii cu episod depresiv major, dificultăţile mnezice pot fi acuza principală, ceea ce face posibil stabilirea dignosticului eronat de demenţă. Aceste tulburări cognitive se remit după tratamentul antidepresiv.

    Tulburări ale instinctului sexual. Scăderea dorinţei sexuale apare atât la femei cât şi la bărbaţi, sub formă de frigiditate, respectiv impotenţă; tulburările pot avea consecinţe maritale. Adiţional, femeile pot prezenta amenoree. Frecvent, depresia este greşit considerată o consecinţă a tulburărilor sexuale, pacienţii urmând tratamente hormonale, temporizându-se astfel tratamentul antidepresiv. Un numar mic de pacienţi diagnosticaţi cu depresie atipică prezintă creşterea dorinţei sexuale, chiar comportament de tip compulsiv.

    Simptomele psihotice apar în cadrul episoadelor depresive severe şi sunt reprezentate îndeosebi de ideile delirante şi mai putin de halucinaţii. Ideile delirante pot fi congruente cu dispoziţia (idei delirante care sunt în concordanţă cu tema depresivă) sau noncongruente cu dispoziţia (idei delirante care nu sunt în concordanţă cu tema depresivă), iar halucinaţiile pot fi de orice natura.

    Simptomele somatice de tipul cefalee, dureri abdominale, dureri lombare, plapitaţii, dureri genito-urinare, parestezii, etc, apar în cadrul depresiei mascate, dominând tabloul clinic.


Tipul de deficit, în funcţie de simptomatologie - sinteza

NA

5HT

DA

ACH

5HT/NA/DA

noradrenalină

serotonină

dopamină

acetilcolină

mixt

inhibiţie psihomotorie; scădere ponderală; deshidratare; bradicardie;
tendinţă la colaps; hipersomnie diurnă

1. depresie anxioasă: nelinişte;
insomnie; hiperfagie, bulimie;
2. depresie ostilă: tendinţe la acte anti-sociale;
comportament suicidar;
interferenţe alcoolice şi toxicomanice

depresie inhibată;
somn agitat, treziri multiple în timpul nopţii;
albirea precoce a părului;
semne discrete extrapiramidale

aspect polimorf, instabil, variabil în timp;
deficit cognititv obiectivabil

polimorfism al simptomelor;
predominanţa elementelor ostile;
comportament suicidal recurent;
depresie productivă delirantă