Tulburari Ale Somnului

     Definitie.
     Ce este Somnul? Somnul este o stare comportamentala a libertatii perceptuale cu indisponibilitate pentru mediul înconjurator, acompaniat de modificari caracteristice electroencefalografice, având un potential rapid reversibil spre starea vigila (de trezire), (Zepelin, 1987). În dictionarul medical al limbii române, editia a saptea (L. Manuila, A. Manuila, M. Nicolau, 1997), somnul este definit ca o stare fiziologica, periodica si reversibila, caracterizata prin inactivitate somatica, suprimarea relativa si temporara a constientei, însotita de o abolire mai mult sau mai putin importanta a sensibilitatii si o încetinire a functiilor vegetative:ritm respirator, cardiac, scaderea temperaturii corporale cu aproximativ 0,5 grade Celsius, diminuarea functiilor secretorii (exceptând rinichiul) si relaxare musculara.
     Rolul Somnului
     Numeroase functii corporale au de suferit daca nu avem un ciclu regulat de somn, cum ar fi:
          - cresterea a noi tesuturi si vindecare;
          - controlul temperaturii corporale;
          - controlul felului in care este utilizata energia din corp = procesul numit metabolism;
          - apararea organismului impotriva bolii = performanta sistemului imunitar;
          - functionarea creierului si performanta memoriei.
     Studiul Somnului
     Aceasta consta in inregistrarea grafica a undelor cerebrale (EEG). Analiza patternurilor de unde cerebrale indica existenta a 5 stadii ale somnului:
          1. Primul stadiu, caracterizat de un pattern regulat de 8-12Hz = unde alfa
          2. Al doilea stadiu e caraterizat de aparitia unor fuse scurte (12-16Hz) si de o crestere/scadere brusca si ocazionala a intregului EEG = complexul K.
          3. Fazele 3 si 4 sunt mai profunde, caracterizate de unde lente,1-2HZ =unde delta
          4. Aceasta ultima etapa a somului, survenita aproximativ dupa o ora, este caracterizata printr-o activitate crescuta a undelor cerebrale, chiar mai activa decat atunci cand persoana e treaza, si se numeste somul REM.
     Din punct de vedere a duratei etapelor pe parcursul unei nopti, le putem incadra in 3 cicluri: Ciclurile normale ale somnului
          1. Somnul superficial (aprox. 50%)
          2. Somul adanc, asociat cu senzatia de "freshness" (aprox. 25%) 
          3. Somnul REM ( Rapid Eye Movement) – caracterizat prin : aparitia viselor, miscari rapide ale globilor oculari, nistagmus-miscari ritmice sacadate ale ochilor, tahicadie, schimbari ale tonusului muscular si in procesul de respiratie (25%).
 
     Efectul Imbatranirii asupra somnului
          ·
Odata cu avansarea in varsta, omul are parte de mai mult somn superficial, mai putin somn adanc si perioade de REM mai scurte. Asadar, putem spune ca odata cu avansarea in varsta, somnul devine mai putin "eficient", in sensul ca adultilor (si mai ales batranilor) le ia mai mult timp sa adoarma, se trezesc mai des si petrec mai mult timp in stare de veghe.

     Medicamente/substante cu efect asupra somnului: 
         · Anticonvulsante folosite in tratam. epilepsie; 
         · Alcoolul gasit in bere, vin, lichior; 
         · Bronhodilatatoare in tratarea astmului; 
         · Cafeina gasita in cafea, sucuri, ceai, unele medicamente usoare pentru reducerea durerii; 
         · Cocaina utilizata ca stimulant (drog ilegal); 
         · Estrogen utilizat in tratamente hormonale; 
         · Levodopa utilizat in tratarea bolii Parkinson; 
         · Inhibitori MAO folositi in tratarea depresiei si unor afectiuni nervoase; 
         · Ritalin folosit in cazul hiperactivitatii si ADHD; 
         · SSRI (ex.Prozac) folositi in tratarea depresiei si unor afectiuni nerv;
         · Steroizi utilizati in tratarea emfisemei plamanilor, a astmului si a mai multor boli cronice;
         · Simpatomimetice folosite in remedierea racelii; 
         · Hormoni tiroidieni folositi in tratarea disfunctiilor metabolice.

     Tulburarile de Somn
     Spunem ca exista o tulburare de somn atunci cand incapacitatea de a dormi bine duce la o functionare inadecvata in timpul zilei sau la o stare de somnolenta excesiva. Asociatia Americana de Psihiatrie in Manualul pentru diagnosticul si statistica bolilor mintale (DSM IV), Clasifica tulburarile de somn in
         · tulburari primare ale somnului (disomnii, parasomnii), 
         · tulburari de somn asociate altor tulburari mintale (care rezulta dintr-o boala psihica diagnosticata), 
         · tulburari de somn datorate unor conditii medicale generale.

           A. Tulburari primare ale somnului
     Disomniile
     Disomniile sunt caracterizate printr-o perturbare a cantitatii, calitatii ori a ritmului somnului. Aceasta categorie de tulburari ale somnului include dereglari intrinseci, extrinseci si deleglari ale ritmului circadian.
     Exemple de Disomnii:
     Insomnia primara Hipersomnia primara: cuprinde hipersomnia recurenta cuprinde sindromul Kleine-Levin : conditie rara, intalnita la baieti la sfarsitul pubertatii, in care cel afectat doarme pana la 20 de ore/zi.
Simptomele includ : hiperfagie, iritabilitate, dezorientare , lipsa de energie, hipersensibilitate la zgomote mai puternice, chiar si halucinatii si dezinhibitie sexuala. 
      Hipersomnia postraumatica;
      Hipersomnia "sanatoasa"

     Narcolepsia: atacuri irezistibile de somn, cu posibilitatea adormirii in orice clipa asociate cu atacuri cataleptice (abolire brusca a tonusului postural). Uneori se manifesta paralizii in perioada hipnagogica ori chiar halucinatii polisenzoriale. Apneea: oprirea respiratiei in timpul somnului.
 
     Dereglari ale ciclului somn-veghe
          · Sindromul Picioarelor nelinistite
(RLS= restless leg syndrome) sau 
         · sindromul Witmaak-Ekbom Mioclonus Nocturn (P.L.M.D= Periodic Limbic Movement Disorder) = miscari involuntare ale membrelor inferioare si superioare in timpul somnului ( in etapele nonREM). Apare in boli ale rinichilor, metabolismului, circulatorii ori la pacientele insarcinate.
 
      Parasomniile
    
Parasomniile au ca element esential un eveniment anormal care survine fie in timpul somnului, fie la pragul dintre vigilitate si somn; se concentreaza asupra acestei perturbari si nu asupra efectelor sale asupra somnului si vigilitatii.
     Aceasta clasa cuprinde: 
           · Anxietatea de vis (cosmarul).
          · Enurezisul nocturn este tulburarea caracterizata prin pierderea involuntara a mictiunii pe parcursul noptii si/sau a zilei, fiind anormala datorita varstei mentale inaintate copilului.
          ·
Encoprezisul este pierderea controlului sfincterian pentru materii fecale.
          ·
Teroarea de somn (pavorul nocturn) este o manifestare paroxistica de tip anxios manifestata prin trezire brusca in timpul noptii, urmata de o stare de agitatie puternica, spaima si plans debuteaza in copilarie. Pavorul nocturn de regula dispare spontan la adolescenta dar poate debuta si la maturitate in acest caz devenind cronic.
          ·
Jacto capitis nocturna (lovirea cu capul si rotirea lui) presupune existenta unor automatisme habituale hipnice, caracterizate prin balansarea ritmica a capului, cu aparitie inainte de adormire, sau in faza de somn superficial, fiind absent in somnul profund. Apare la copii normali, la hiperkinetici, in unele forme de retard mental.
          ·
Bruxismul, considerat ca facand parte din automatismele masticatorii, apare atat in somnul lent, cat si in somnul REM. A fost definit ca o miscare de frecare a dintilor intr-un alt moment decat masticatia alimentelor.
         ·
Somnilocvia este o manifestare episodica nocturna neconvulsivanta, cunoscuta si sub denumirea de automatism verbal nocturn, reprezentata de o vorbire inteligibila sau nu, cu aparitie in perioada de tranzitie dintre somnul profund spre somnul superficial, sau spre starea de veghe. 
          ·
Somnambulismul (automatismul ambulator nocturn). Debuteaza in jurul varstei de 6-12 ani, se intinde pe perioada adolescentei, spre sfarsitul careia dispare. Daca debuteaza la adult, tinde sa se cronicizeze. Crietriile de diagnostic DSM IV sunt: Episoade repetate de ridicare din pat in timpul somnului si de mers imprejur, survenind in cursul primei treimi a perioadei de somn major. In timpul mersului in somn, persoana respectiva are fata palida,imobila, este relativ areactiva la eforturile altora de a influenta mersul in somn sau de a comunica cu ea La trezire perioada respectiva are amnezie pt episodul respectiv Dupa trezire nu exista nicio deteriorare in activitatea sa mentala, sau in comportament (eventual confuzie,daca e trezit in timpul episodului de somnambulism) Nu poate fi stabilit ca un factor organic a initiat si mentinut tulburarea (ca de ex. Epilepsia).

          B. Tulburari de somn asociate altor tulburari mintale (care rezulta dintr-o boala psihica diagnosticata)
               1. In sindroamele autiste, sub forma dificultatilor de somn, insotite de agitatie
               2. Sindromul Rett caracterizat prin comportament autist, ataxie, crize epileptice. In acest caz, are loc o descrestere a fazei REM, precum si dificultati in respiratie
              3. Copiii cu retard mental pot avea un risc pentru tulburari de somn, fiind hiperactivi noaptea ori in alte situatii pot fi considerati ca hipersomnolenti.
              4. Sindromul Tourette, incluzând insomnia, trezirile nocturne si bruxismul. Cresterea frecventei fazei 3 si 4 de somn este excesiva, somnul REM fiind prea mic din cauza trezirilor nocturne.
               5. Sindromul atentional deficitar hiperactiv hiperkinetic se însoteste de o nevoie redusa de odihna, cu tulburari de somn (Kaplan, 1987).
               6. Depresia adolescentului asociaza perioade de somn extinse pâna la dublu comparativ cu un lot de control sanatos (Hawkins).
 
     Insomnia se caracterizeaza prin dificultati de adormire si trezire matinala, somn scurt si superficial. Ereditatea nu constitue un factor dovedit cauzator de insomnie. Aproape 50% din populatia planetei cu varsta peste 16ani au avut dereglari episodice de somn, insomnia afectand mai ales persoanele de varsta inaintata. Incidenta la femei este mai mare decat la barbati.
     DSM IV considera urmatoarele criterii diagnostice pentru insomnia primara:
     Trasatura principala este dificultatea initierii sau mentinerii somnului, sau somn neodihnitor cu durata de cel putin o luna, si care: Cauzeaza distress sau o perturbare semnificativa in domeniul social, ocupational sau in alte sectoare functionale importante Perturbarea de somn nu apare exclusiv unei alte tulburari de somn sau Al unei boli mentale Nu este datorata efectului fiziologic direct al unei substante exogene sau al administrarii unui medicament
     Cauze: - stress psiho-emotional, - programarea somnului, - nerespectarea igienei somnului, - dereglari somatice, - medicamente sau alimente ingerate, - conditiile de viata si de lucru
     Diagnostic: Baza diagnosticului o constituie anamneza: -Pacientii acuza insomnie propriu-zisa sau efecte ale unui somn dereglat, precum pot fi: somnolenta diurna, cefalee matinala iritabilitate. Deseori se utilizeaza teste speciale: teste psihologice pentru evaluarea depresiei si anxietatii (ex. Hamilton), ce pot depista cauzele psihiatrice ale insomniei si testul de latenta a somnului.
     Conduita terapeutica porneste intotdeauna de la analiza tulburarii somnului, incluzand: antecedentele, comportamentele si consecintele sale, relatia familiala.
     Tipuri de Insomnie
          · Insomnia tranzitorie dureaza de la o noapte pana la cateva saptamani. Majoritatea oamenilor sufera ocazional de astfel de insomnie. Se clasifica ca si insomnie intermitenta in cazul in care forma de insomnie tranzitorie apare in mod regulat
          · Insomnia acuta este inabilitatea de a dormi bine intr-o perioada de 3 saptamani- 6 luni.
          · Insomnia cronica e considerata cea mai grava persistand aproape in fiecare noapte , timp de o luna cel putin.
          · Insomnia Familiala Fatala Boala foarte rara a creierului, cu transmitere autozomal dominanta. Gena dominanta responsabila a fost gasita doar la 40 familii din intreaga lume; daca doar un parinte are gena descendentii au 50% sanse sa o mosteneasca si sa dezvolte boala. Geneza si progresul bolii spre o insomnie completa este netratabila si fatala .
     Stadii de evolutie in insomnia familiala fatala:
          · insomnie accentuata, aparand apoi atacuri de panica si fobii. (4 luni)
          · Halucinatiile si atacurile de panica se agraveaza (4luni)
          · Urmeaza o inabilitate completa de a adormi, urmata de scadere rapida in greutate.(4luni)
          · Culmineaza cu dementa, pacientul devenind non-responsiv in decursul a 6 luni. Acesta este stadiul final, dupa care survine moartea.
     Varsta debutului este variabila, incepand cu 30 ani pana la 69ani, cu o medie de 50ani. Nu exista tratament pentru insomnia familiala fatala. Somniferele nu isi fac efectul.

          C. Tulburarile de somn datorate unei conditii medicale generale
     Tulburarile de somn datorate unei conditii medicale generale include:
          - Boli neurologice degenerative (boala Parkinson, boala Huntington)
          - Boli cerebrovasculare 
          - Boli endocrine (hipo, hipertiroidismul, hipo sau hiperadrenocorticismul), 
          - Infectii virale sau bacteriene (hipersomnia din encefalita virala), 
          - Boli pulmonare (bronsita cronica) 
          - Boli musculoscheletale (artrita reumatoida, fibromialgia).

     Tratamentul Insomniei
     Medicamentatie: 
          1. Benzodiazepinele clasa de hipnotice cel mai des folosita in tratamentul insomniei. Acestea se leaga neselectiv de receptorul GABA: Alprazolam, Diazepam, Bromazepam
          2. Non-benzodiazepine (Zolpidem, Zopiclone) 
          3. Antidepresivele – au un efect sedativ, insa au proprietati antihistaminergice, anticolinergice si antiadrenergice care pot duce la multe efecte secundare: Mirtazapina, Trazodona, Melatonina - s-a dovedit eficienta pt unii insomnici in reglarea ciclului somn-trezire. Antihistaminicele- doza recomandata: 50mg. Nu pare a creea dependenta. 
          4. Alte substante: Ierburi (valeriana, musetel, lavanda) Magneziu (Insomnia poate fi un simptom al deficitului de Mg.) Alcoolul (are efecte sedative, insa afecteaza calitatea somnului REM)
     Stress-ul si depresia – sunt corelate cu insomnia primara. Studiile au aratat alterari in EEG-ul pacientilor suferinzi de insomnie, in raport cu cei sanatosi. Profilul EEG al pacientilor cu insomnie este consistent cu hiperarousal Activitatea crescuta a SNC (prin tendinta de a experentia ganduri intruzive, stresul subiectiv, simptomele depresiei si plangerile subiective de calitatea somnului) incluzand arousalul cortical , joaca un rol in insomnie. 
     Impactul Insomniei asupra Calitatii Vietii
Ignorarea insomniei poate avea implicatii majore pentru sanatatea publica. Insomnia creste riscul accidentelor la locul de munca si a accidentelor rutiere. S-a demonstrat ca a conduce in stare de somnolenta este cel putin la fel de periculos cu a conduce sub influenta alcoolului. 
     Sfaturi pentru un somn linistit
          · prezentati-va la medicul psihiatru, cel avizat in tratarea insomniei; 
          · respectati igiena somnului trecerea la somn si trezirea la ore stabilite – nu va obisnuiti sa mancati in pat sa va face-ti temele in pat. Pastrati patul pentru odihna si nu pentru activitati diverse;
          · evitati consumul in exces a unor lichide de tip energizant , mai ales daca acest lucru se realizeaza cu scurt timp inaintea somnului; 
          · daca nu adoarmiti nicicum se recomanda gasirea unei ocupatii linistitoare pana la momentul somnului;
          · exercitiul fizic regulat este recomandat in acest caz, insa practicarea lui inaintea bagarii in pat poate duce la inaintarea orei de somn; 
          · nu este recomandata ingerarea alimentelor (mai ales in exces) inaintea somului, deoarece acest fapt va duce la o munca prelungita a sistemului digestiv; 
          · evitarea gandurilor stresante si eventual alegerea unei activitati relaxante inaintea somnului.

aaaaaaaaaaaaiii